El número absoluto y relativo de ancianos continúa creciendo. En Cuba, por ejemplo, la expectativa de vida superior a los 70 años también determina que la cantidad de estos pacientes que precisan una intervención quirúrgica sea cada vez más frecuente.
En nuestro medio, no es infrecuente escuchar la aseveración de que un individuo “es muy anciano para soportar una intervención quirúrgica”. Numerosos autores son los que consideran un peligro, la cirugía en ancianos con enfermedades asociadas que ellos suelen sufrir que con la edad en sí.
Una de las cuestiones que se destacan y de las que se hablará posteriormente en este trabajo es, si la edad constituye un riesgo extra para la cirugía, así como se determinará el riesgo quirúrgico en pacientes mayores de 60 años y la influencia sobre éste de distintas variables como las enfermedades asociadas, el estado nutricional y el tipo de intervención, entre otras.
Se realizó un estudio en pacientes mayores de 60 años ingresados y operados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, desde mayor hasta el año 1993.
Se tomaron como variables explicativas: sexo, estadía preoperatoria, la presencia o no de cáncer como enfermedad primaria o asociada, las enfermedades asociadas, IMC y desarrollo de la operación. Como variables de respuesta se tomaron la aparición de complicaciones y la muerte.
Las enfermedades asociadas se incluyeron como 4 variables dicotómicas. En cada paciente se evaluó si presentaba o no una enfermedad asociada de los sistemas cardiovascular o respiratorio o de otro tipo. Se consideró como enfermedad asociada cualquier dolencia crónica que presentara el paciente y que fuera independiente de la intervención quirúrgica a que sería sometido. Las operaciones se clasificaron en 5 grupos según su desarrollo:
Grupo I: Encontramos neumectomía, hepatectomía derecha, operación de Whipple, esofagectomía, esofagocoloplastia, derivaciones portosistémicas y biliodigestivas complejas, gastrectomía total y subtotal.
Grupo II: Pertenecen las lobectomías pulmonares, gastrectomías parciales por procesos benignos, resección de tumores del mediastino, resecciones del intestino delgado y operación de Wertein.
Grupo III: Incluye aquellas operaciones en las que se invade en las cavidades corporales sin resecar los órganos y sin suturas de órganos huecos. Ejemplos: Colecistectomía y coledococetomía, histerectomía vaginal, toracotomía con biopsia, esplenectomía, resecciones del tiroides, vaciamiento axilar…
Grupo IV: Operaciones vaginales, colecistectomía, herniorrafia incisional lumbar, operaciones sobre los anejos…
Grupo V: Comprendió técnicas de menor complejidad como las herniorrafias de pared abdominal, resección de nódulos mamarios, legrados, extirpación de granulomas a cuerpo extraño de planos superficiales.
Posteriormente se calculó el IMC, como indicador del estado nutricional (Bajo peso: 18.5 -19.9; Normopeso: 20.0 - 24.4; Obeso I: 25.0 – 29.9; Obeso II: Mayor de 30)
Resultados del trabajo
El 59,4 % tenía algún tipo de enfermedad asociada. Predominaron por su frecuencia las cardiovasculares. El porcentaje fue menor en los pacientes mayores de 80 años.
Es apreciable ver que se produce un aumento en el porcentaje de complicaciones en enfermos con 3 o más enfermedades asociadas (23,5%), así como en aquellos con una estadía preoperatoria superior a 11 días (37%).
También se concluyó que 41 enfermos (11,3%) tuvieron algún tipo de complicación postoperatoria con predominio de sepsis que se observó en el 6,3%. Además, tras una prueba realizada (chi-cuadrado) se comprobó que no existe significación estadística en la relación de las complicaciones con la edad, el sexo, el número de enfermedades asociadas y el IMC. Sin embargo, la estadía preoperatoria, la presencia de neoplasias, y el grupo de operaciones sí demostraron una fuerte asociación con las complicaciones (en el caso de la mortalidad, sucede lo mismo).
Con el uso de la regresión logística, se concluyó que la edad no influía en la probabilidad de muerte ni en desarrollar alguna complicación, en cambio, el sexo y el número de enfermedades asociadas sí mostraron tal influencia.
Discusión
A la pregunta, ¿es la edad un factor de riesgo para la cirugía?, Lubin, considera asimismo, que para la evaluación del incremento de mortalidad con la edad hay que tener en cuenta otros factores, entre los que son de primera importancia los cambios fisiológicos que suele sufrir el anciano.
Para Florianello y Caron, las enfermedades asociadas constituyen características de los ancianos y deben ser evaluadas cuando se indica una intervención quirúrgica a pacientes en estos grupos de edades.
Clement, plantea que los cambios de la función cardiovascular son una de las más significativas alteraciones asociadas con pacientes geriátricos.
Del Nogal y colaboradores, hallaron enfermedades asociadas en el 86 %. Greenburg y colaboradores, al estudiar la influencia de la edad en la mortalidad de la cirugía colónica llegaron a la conclusión de los pacientes sobre los 70, la edad puede ser un factor menor de riesgo si la actividad crítica de órganos tales como corazón, pulmones, riñones y el sistema inmunitario y el estado nutricional son capaces de responder al estrés.
Cuando estudiamos el sexo en relación con las complicaciones y con el estado al alta, no se encontró relación estadística. En los pacientes de Hirashima, el sexo masculino constituyó un factor de riesgo para las complicaciones pulmones.
Nosotros obtuvimos un franco aumento en las complicaciones cuando la estadía preoperatoria fue superior a los 10 días. Podemos explicar situaciones como sepsis en las operaciones antes de tiempo o con una estancia preoperatoria superior, en las que el hecho de que a mayor gravedad de la enfermedad primaria, mayor estadía, lo que a su vez crea las condiciones en el paciente para desarrollar complicaciones sépticas muy graves.
Decker consideró que la mortalidad depende principalmente de las enfermedades asociadas, lo que consideró edad biológica, y que la edad numérica, cronológica, es no contrandicación para una cirugía mayor. En los estudios de Vaz y Seymour, el 30 % sufría más de 3 afecciones médicas previas.
Harin, plantea que el riesgo en la cirugía abdominal en ancianos está determinado por el número y la severidad de las enfermedades asociadas. Esta asociación podría estar influida por la gravedad de la operación, la apertura y resección de vísceras huecas y el estado de inmunodeficiencia que se crea en el caso de los enfermos con neoplasias malignas, si se tiene en cuenta el predominio de complicaciones sépticas.
Hartel, destaca que en el anciano con cáncer de colon se debe realizar resecciones RO y evitar las operaciones urgentes, pues en sus casos el mayor IM se asoció con operaciones de este tipo.
Campilo, encontró que el status nutricional declina con la edad. Al estudiar la relación con el IMC hallaron que el gasto de energía en reposo es mayor cuando aquel es inferior a 20, lo que sugeriría desnutrición asociada con hipermetabolismo. Si bien es cierto que el riesgo aumenta con la edad, la evaluación preoperatoria adecuada puede descubrir factores que corregidos adecuadamente permitirán al anciano tolerar las operaciones.
No tenemos explicación para la influencia del sexo, excepto por un mayor porcentaje de complicaciones y operaciones de mayor envergadura en los hombres.
En conclusión, este trabajo refleja que la edad no debe constituir contraindicación a la cirugía, la que sólo deberá evitarse si se comprueba que existen enfermedades que aumenten el peligro de complicaciones y mortalidad.
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