Cuestionario 6.Marta Atienza Correas

Cuestionario 6

Ventajas y peculiaridades del abordaje laparoscópico en el anciano

Actualmente, el 40% de la actividad quirúrgica se centra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años Los pacientes mayores representan un desafío quirúrgico a causa de la comorbilidad asociada y la reserva cardiopulmonar disminuida. La cirugía mínimamente invasiva (CMI) en ellos puede tener un mayor impacto en comparación con los jóvenes en términos de disminución del dolor postoperatorio, menor tasa de complicaciones cardiorrespiratorias, disminución de estancias y rápida vuelta a la actividad física. Las enfermedades digestivas que requieren un tratamiento quirúrgico son más prevalentes en ese grupo de edad.

Complicaciones generales en el anciano

Se ha determinado que la edad avanzada incrementa la estancia postoperatoria, con un aumento de la morbilidad (el 6,1% en pacientes jóvenes frente al 16% en los ancianos). Algunos factores directamente relacionados con estos resultados postoperatorios son la mayor duración del procedimiento, la mayor frecuencia de colecistitis aguda y procesos agudos de repetición, que dificultan la intervención, y un mayor índice de enfermedad coronaria isquémica.

1. Evaluación preoperatoria de los pacientes y medidas de prevención de complicaciones

Es necesaria una correcta valoración preanestésica del riesgo cardiovascular y la adecuada monitorización durante la intervención para la detección y el tratamiento de las posibles complicaciones hemodinámicas asociadas al procedimiento.
Una de las circunstancias más importantes relacionadas con la edad es que la clasificación ASA preoperatoria en los pacientes mayores de 65 años es mayor que en los jóvenes.

Muchos pacientes ancianos se encuentran en tratamientos antihipertensivos y cardiológicos. Esos medicamentos deberían ser mantenidos, aunque existe cierta controversia en cuanto a los diuréticos y los inhibidores del sistema renina-angiotensina. Los pacientes tratados con IECA

Y ARA-II se adaptan peor a la disminución del retorno venoso, y pueden experimentar graves hipotensiones y crisis de bradicardia durante la anestesia debería considerarse el cese de estos fármacos las 2 h previas a la cirugía, y el relleno vascular debería optimizarse en todos los casos antes de administrar la anestesia. El aplazamiento de la cirugía debe tenerse en cuenta cuando la presión diastólica se encuentra por debajo de 110-120 mmHg. El trata-miento hipotensor debe comenzarse, preferiblemente sin diuréticos o IECA/ARA-II, y seguirse por unos días o semanas hasta que las resistencias vasculares sistémicas se reduzcan y la hipovolemia relativa del paciente hipertenso se encuentra compensada.

También debería tenerse en consideración que los pacientes con enfermedad cardíaca suelen estar en tratamiento heparínico o dicumarínico, y este grupo de pacientes presenta un mayor riesgo de hemorragia.
Por otro lado, los cambios fisiológicos normales por la edad incrementan la probabilidad de alteraciones de la función renal durante la cirugía y en el postoperatorio. Un abordaje mínimamente invasivo puede prevenir esas complicaciones ya que supone una menor agresión quirúrgica.

2. Medidas intraoperatorias para prevención de complicaciones
El incremento de la presión intraabdominal por el neumoperitoneo puede ser perjudicial en este tipo de pacientes, con reservas cardíacas limitadas algunos autores utilizan una presión de menos de 8 mmHg, para minimizar cualquier problema cardiovascular También se ha demostrado que la insuflación abdominal gradual hasta 12 mmHg, seguido de una posición limitada a 10° anti-Trendelemburg, se asocia con estabilidad cardiovascular en los ancianos con ASA II. Durante la insuflación del neumoperitoneo, la monitorización estrecha de los parámetros hemodinámicos es necesaria para estos pacientes, con la finalidad de detectar precozmente complicaciones catastróficas, como una punción vascular o una embolia gaseosa. Además, debe realizarse una inspección física para evitar la posibilidad de la existencia de un enfisema subcutáneo.

Para ayudar a prevenir la hipotermia observada en los procedimientos laparoscópicos de determinada duración, es aconsejable la utilización de sistemas de ventilación con circuito cerrado o semicerrado, con flujos bajos y filtros humidificadores.

Las directrices básicas para la monitorización y la supervisión en este grupo de pacientes no difiere de las generales para cualquier anestesia, aunque son necesarias algunas consideraciones especiales.

La monitorización electrocardiográfica, la pulsioximetría y el control de la presión arterial son esenciales, así como la medición delas presiones de la vía respiratoria e intraabdominal, la EtCO (solo es aconsejable se prefiere la gasometría arterial) y la espirometría de flujo lateral (que puede utilizarse para detectar cambios en la compliance pulmonar)

Otro problema es la alta tasa de conversión asociada a los pacientes de edad avanzada parece deberse primariamente al hecho de que los pacientes presentan procesos inflamatorios, como colecistitis aguda, y complicaciones de esta enfermedad. Esta circunstancia incrementa significativamente la dificultad técnica, con una tasa de conversión entre el 27 y el 36%.

3. Medidas posoperatoria para prevención de complicaciones

En general, los ancianos tienen una estancia más alargada, reflejo de una tasa de conversión mayor y de número aumentado de complicaciones con respecto a la población general que se somete a cirugía laparoscopia.

Una de las preocupaciones en el período postoperatorio de los ancianos es la función respiratoria, a CMI ofrece excelentes resultados en pacientes geriátricos (FVC, el FEV y el flujo espiratorio forzado al 50% se deprimen menos en los ancianos 24 h tras la cirugía, y se recuperan más rápidamente a los 7 días tras la operación).

También se han descrito complicaciones específicas asociadas a este tipo de pacientes, como edema agudo de pulmón que podría estar asociado a una excesiva fluidoterapia peroperatoria, por esta razón, y debido a la frecuente inestabilidad cardiovascular preoperatoria de estos pacientes, es necesaria una correcta fluidoterapia postoperatoria.

En el mismo sentido, debido al descenso de la función renal observada en los ancianos, es importante mantener un volumen intravascular normal y evitar la hipovolemia, para con ello evitar un fallo renal agudo. Debe prestarse atención meticulosa al balance de sal y agua, y a las dosis de los fármacos utilizados

Complicaciones específicas relacionadas con los diferentes procedimientos laparoscópicos en el anciano:

A pesar de observarse un aumento de las complicaciones en los ancianos, se debe considerar factible la realización de esta cirugía por vía laparoscópica ya que los resultados son favorables al compararlos con la colecistectomía abierta en este tipo de pacientes.

Uno de los puntos que se deben considerar para evitar complicaciones en este tipo de pacientes es que la colecistitis crónica en el anciano debería tratarse con colecistectomía laparoscópica mejor que esperar a que se desarrollen complicaciones

Pero los pacientes ancianos con afección biliar no sólo presentan complicaciones de su enfermedad en forma de la colecistitis aguda. Hay otras complicaciones agudas, como la coledocolitiasis y la colangitis, en que se demuestra también cómo la cirugía electiva mejora la calidad de vida de estos pacientes, y reduce la tasa de morbilidad y mortalidad relacionada con la cirugía.

Independientemente de las ventajas del abordajetemprano electivo de estos pacientes, la cirugía programada en los pacientes ancianos se asocia también a una tasa elevada de conversión y morbilidad en comparación con los jóvenes El factor más importante asociado a esta alta tasa de conversión es el grado de inflamación y adherencias debidas a la inflamación crónica.


*Exploración laparoscópica de la vía biliar principal en el anciano
La mortalidad operatoria tras cirugía del tracto biliar en el anciano se asocia, en cualquier caso, más con las intervenciones urgentes que con las electivas

Un ensayo controlado y aleatorizado recientemente publicado que compara el tratamiento de los cálculos en vesícula y colédoco en 1 tiempo (acceso laparoscópico) con el trata-miento a 2 tiempos (endoscópico y laparoscópico) refiere resultados equivalentes para ambas opciones, pero una estancia significativamente menor para el abordaje en un solo tiempo.

En conclusión, el abordaje mínimamente invasivo de los cálculos de la vía biliar principal en el anciano ha reducido la mortalidad y morbilidad relacionada a esta situación.

*Cirugía laparoscopia en el anciano

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las alteraciones que más comúnmente afectan el tracto digestivo superior. La intervención quirúrgica se reserva para los pacientes con complicaciones o para aquellos cuyos síntomas son refractarios a los medicamentos, o bien como alternativa a un tratamiento médico de por vida a pesar de esto las indicaciones en el anciano no han sido bien definidas. Los resultados de diferentes estudios sugieren que la cirugía laparoscópica antirreflujo puede llevarse a cabo de forma segura y con un alto índice de éxitos en la población anciana.

*Abordaje laparoscópico de la hernia de hiato paraesofágica en el anciano.

La edad media de los pacientes intervenidos de hernias de hiato masivas, paraesofágicas y mixtas, es elevada, lo que demuestra su alta prevalencia en ancianos.

La presencia de este tipo de hernias de hiato grandes se considera una indicación quirúrgica y el abordaje laparoscopio es la técnica de elección. Otra consideración que se debe tener en cuenta en los pacientes ancianos que son sometidos a este tipo de intervención es la asociación que suelen tener a una alteración de la motilidad del cuerpo esofágico debido a la edad avanzada, por lo que se discute sobre el tipo de funduplicatura a realizar para disminuir la presencia de disfagia en el postoperatorio.

*Cirugía laparoscopia del colon en el anciano

La incidencia de enfermedad colónica benigna y maligna aumenta con la edad y la mayoría de las intervenciones de colon y recto tiene un alto grado de complejidad; el abordaje laparoscópico es un reto técnico para el cirujano en este grupo de pacientes.

Las ventajas de la colectomía laparoscópica incluyen disminución del dolor postoperatorio, reinstauración del tránsito más rápida, y menor estancia postoperatoria

En general, aunque varios estudios han documentado que con la edad aumentan la morbilidad y la mortalidad tras la resección colorrectal, recientes estudioshan demostrado que la cirugía electiva en el anciano puede hacerse de forma segura, con una morbimortalidad similar a los jóvenes, especialmente si la cirugía es mínimamente invasiva.

*Cirugía laparoscópica gástrica en el anciano

Los beneficios de la gastrectomía asistida por laparoscopia, en comparación con la convencional, incluye menor dolor postoperatorio, rápida reinstauración de la función intestinal y menor estancia postoperatoria